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    瑞昌醫保堅持“四制定”進行“兩定”機構的稽核

    文章來源:九江市人力資源和社會保障局  發布時間:2018-08-23  作者:

      今年以來,瑞昌市醫保局堅持“四制定”進行“兩定”機構的稽核工作,有效地遏制了造假騙保的違規行為,維護了參保人的合法權益。

      一是制定了科學完整的稽核計劃。常規執行事前預警式網絡監控,持續執行事中監督式外出稽核,定期執行事后稽查式實地督查。聯合財務、審核等科室共同外出檢查,全方面,多角度的對“兩定”機構進行檢查,規范“兩定”機構的醫保服務行為。

      二是制定了規范有效的稽核流程。堅持“一查”“四問”“六看”嚴把稽核關。稽核人員通過網絡監查,了解“兩定”機構醫保行為,對可疑事件進行梳理。采取逐個詢問、抽查詢問、對比詢問及重點詢問對可疑事件進行實地稽核,了解實際情況,摸清事實真相,將違規行為從海量事件中抽絲剝繭出來。看病人、看醫囑、看病歷、看收費、看錄入、看報銷,從細節出發,對事件可能違規的環節進行逐一排查,將違規行為殺死在萌芽中。

      三是制定了公開透明的稽核行動。堅持定期發布稽核內容,對近期頻繁出現的違規行為進行稽核。公開透明執法,定期通報“兩定”機構違規行為。

      四是制定了執法從嚴的追責制度。實行書面通報制度,對發現有弄虛作假、瞞報的外傷住院的,情節稍輕的對當事人及偽造住院的主治醫師及定點醫療機構進行教育并給予口頭警告,情節嚴重的將予以追究法律責任,并上報九江市局。

      (瑞昌醫保局 柯煒)

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